申込

ご希望のプログラムを選択し、必要事項を記入の上送信ボタンを押して送信してください。
★お願い　住所の記入の際は、郵便番号からお願いします。

★申込フォームでのお手続きは、LINEにて予約済みの方のみ行うものです。

参加プログラム

参加日

お子様の名前

ふりがな

生年月日

性別

男

女

学校名および学年

自宅住所（郵便番号および住所）

電話番号

緊急連絡先

保護者氏名

メールアドレス

集合解散場所　　※プログラムによって集合解散場所が変わります。

大きな病気やケガをしたことがりますか？

ない

ある

あると答えた方 ⇒ 年月日、部位、回数を教えてください

現在治療中の病気やケガはありますか？

ない

ある

あると答えた方 ⇒部位、病院名、電話番号

現在服用している薬はありますか？

ない

ある

あると答えた方 ⇒ 薬品名、回数、量、時間等教えてください

服用できない薬はありますか？

ない

ある

あると答えた方 ⇒ 具体的に

喘息・湿疹等ご心配なことはありますか？

ない

ある

あると答えた方 ⇒ 具体的に

アレルギー（食べ物）で制限しているものはありますか？

特になし

卵

乳

小麦

そば

落花生

エビ

カニ

その他

あると答えた方 ⇒ キャンプでの対応案をお書きください。

アレルギー（動植物）はありますか？

なし

あり

あると答えた方 ⇒ 具体的に

身長　　　cm

体重　　　kg

平常体温　度

血液型　　型

スタッフへご要望

◆ ◆ ◆ プログラム参加同意書 ◆ ◆ ◆

・キリフリ自然学校のプログラムに参加し、その活動はすべて自分の意思で参加するものであり、プログラムと活動については十分に理解したことを証明します。

・キリフリ自然学校のプログラムは保険加入しており、その範囲内で保証されます。それ以上については、参加者個人、および、その保護者が負担します。

・キリフリ自然学校のプログラムは野外で行うものが多く、それらには危険がつきものであることを認めます。キリフリ自然学校では、参加者への危険を最小限にするための安全対策を行っていますが、参加者にとって、設備、備品、活動において危険や事故がないということ保証することはできないということを認めます。

・安全面などにより、プログラムの内容が予告なく変更されることがあることを心得ています。

・参加については、キリフリ自然学校関係者の意見、意思を尊重し、指導者の指示に従います。また、安全のために、決まりごと、規則などに従って行動することの重要性について理解しています。

・キリフリ自然学校および代表者が、プログラム実施中に自分自身の写真、映像、音声等を広報を目的として紙媒体やインターネット上で使用することを許可します。もし不都合がある場合は、事前に申し出ます。

・キリフリ自然学校の新型コロナウイルスに対する考え方を確認し、理解しています。

プライバシーポリシーが適用されます。

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【お薬を持参される方へ】

キャンプ中にお薬が必要な方は、下記の「お薬表」をダウンロードしてご記入いただき、

当日、受付にてお渡しください。

お薬表

お薬表2019.pdf

PDFファイル 149.0 KB

ダウンロード

【キリフリ自然学校】

〒321-1421 　栃木県日光市所野1541−50

TEL090-1038-4340　　e-mail： kirifuri.s@gmail.com

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